Die Nasionale Finansiële Ombudskema (NFO) het beslis dat wanneer dit by Ernstige Siektevoordeel-eise kom, die siekte self – nie die papierwerk wat dit bevestig nie – die deurslaggewende gebeurtenis is. Dit volg op ‘n dispuut tussen ‘n kankerpasiënt en die versekeraar Discovery Life.
Die onenigheid het gesentreer op Discovery Life se weiering om onder die kankervoordeelkategorie uit te betaal. Die versekeraar het nie die meriete van die eis betwis nie, maar het aangevoer dat die eis op 21 Oktober 2023 ontstaan het, toe die klaer se dekking reeds verval het weens onbetaalde premies.
Discovery Life het in sy verweerskrif op sy beleidsbewoording gewys en daarop aangedring dat ‘n “lewensveranderende gebeurtenis” slegs plaasvind sodra daar objektiewe mediese bevestiging is, spesifiek histologiese verifikasie. “Die blote teenwoordigheid van simptome, selfs al is dit klinies suggestief, is nie voldoende om die kontraktuele drempel te bereik vir ‘n geldige eis onder die Voordeel vir Ernstige Siektes nie,” het die versekeraar gesê.
Die ombud het egter die vertroue op 21 Oktober bevraagteken. ‘n Borsbiopsie is op 18 Oktober uitgevoer, op 19 Oktober ontvang en op 21 Oktober as indringende borskarsinoom aangemeld. Discovery Life het aangevoer dat die lewensveranderende gebeurtenis eers op die datum van bevestiging plaasgevind het. Die NFO het nie saamgestem nie.
Denise Gabriels, hoofombud van die Lewensversekeringsafdeling, het beklemtoon dat die polisbewoording nie Discovery se interpretasie ondersteun nie.
“Discovery Life moet nog verwys na die bepaling in die polis wat bepaal dat ‘n lewensveranderende gebeurtenis geag word plaasgevind het op die datum waarop mediese bevestiging van ‘n gedekte toestand ontvang is.
“In die afwesigheid van ‘n agerende bepaling is die datum van die lewensveranderende gebeurtenis die werklike datum van gebeure. Indien die bewyse bewys dat die versekerde aan die polis se kwalifiserende kriteria vir die gedek siekte voldoen het terwyl die polis van krag was, is die versekeraar aanspreeklik.
“Die feit dat die bewys, mediese bevestiging en histologiese verifikasie, ontvang is toe die polis nie van krag was nie, sluit nie ‘n geldige eis uit wat ontstaan het toe die polis van krag was nie. Die getuienis het getoon dat die klaer simptome ervaar het in September 2023 toe die premies betaal is. Hierdie simptome, tesame met die mediese ondersoeke, was in ooreenstemming met en bevestig deur die diagnose van kanker in Oktober,” het sy gesê.
Die NFO het tot die gevolgtrekking gekom dat die klaer aan die kwalifiserende kriteria voldoen het terwyl dekking aktief was. Discovery Life is beveel om te betaal, en het, want die “lewensveranderende gebeurtenis” was die kanker self, nie die papierwerk wat dit bevestig het nie.
PERSOONLIKE FINANSIES
