Een van die mees algemene uitsluitings in versekeringskontrakte hou verband met eise wat voortspruit uit kriminele of onwettige aktiwiteite, insluitend weerstand teen wettige arrestasie of bestuur onder die invloed van alkohol.
Versekeringsuitsluitings is bepalings wat omstandighede spesifiseer waaronder eise nie betaal sal word nie, selfs al is ‘n polis aktief en premies op datum. Versekeraars weier oor die algemeen om verliese te vergoed wat voortspruit uit onwettige optrede, wat die beginsel weerspieël dat versekering ontwerp is om teen onvoorsiene risiko’s eerder as opsetlike of onwettige handelinge te beskerm.
Hierdie beginsel is onlangs getoets in ‘n aangeleentheid wat deur die Lewensversekeringsafdeling van die Nasionale Finansiële Ombudskema (NFO) hersien is. ‘n Versekeraar het ‘n eis na die dood van die versekerde van die hand gewys, met verwysing na kriminele optrede. Die polis het uitdruklik gesê dat geen eis betaal sou word indien die versekerde gebeurtenis deur kriminele optrede veroorsaak is nie, insluitend omstandighede waar die versekerde ondersoek word, vervolg word of aan ‘n kriminele oortreding skuldig bevind is.
Volgens die NFO het bewyse aan die lig gebring dat polisiebeamptes probeer het om die oorledene in hegtenis te neem toe hy na bewering op ‘n beampte se vuurwapen beslag gelê en probeer het om dit af te vuur. Hy is daarna noodlottig deur ander beamptes op die toneel geskiet. Met geen bewyse wat die polisierekening weerspreek nie, het die versekeraar tot die gevolgtrekking gekom dat die dood direk uit kriminele optrede ontstaan het en dus binne die uitsluiting val.
“Ons kantoor het ingestem dat die versekeraar nie kontraktueel verplig was om die eis te betaal nie, en die besluit om dit af te wys was geregverdig,” het Denise Gabriels, hoofombud van die lewensversekeringsafdeling van die NFO, gesê. Sy sê die saak demonstreer hoe uitsluitings die uitslag van ‘n eis deurslaggewend kan bepaal.
Gabriels sê uitsluitings is nie versteekte lokvalle nie, maar fundamenteel tot hoe versekering werk. “Versekeringsuitsluitings is nie versteekte strikke nie. Hulle is fundamenteel tot hoe versekering werk. Vir polishouers is om uitsluitings te verstaan net so belangrik as om te weet wat gedek word. Deur noukeurig te lees, vrae te vra, kan polishouers verseker dat hulle voldoende beskerm word en onaangename verrassings vermy wanneer dit die meeste saak maak,” sê sy.
Algemene kategorieë van uitsluitings
- Strafdade: Eise wat voortspruit uit onwettige aktiwiteite.
- Gevaarlike strewes: Aktiwiteite soos valskermspring, skubaduik of bergklim kan uitgesluit word weens hul verhoogde risikoprofiel.
- Vooraf bestaande voorwaardes: Gesondheidstoestande wat voor die polis se inwerkingtreding gediagnoseer is – soos hartsiektes, diabetes of asma – word dikwels uitgesluit.
- Oorlog en terrorisme: Verliese veroorsaak deur oorlog, terrorisme of burgerlike onrus word oor die algemeen uitgesluit weens die katastrofiese en onvoorspelbare aard daarvan.
- Opsetlike handelinge: Eise wat voortspruit uit opsetlike skade, soos selfmoord of self-toegediende besering – gewoonlik binne die eerste 12 tot 24 maande nadat die polis begin het – word uitgesluit.
Wie moet ‘n uitsluiting bewys?
Die polishouer of begunstigde moet eers aantoon dat ‘n geldige polis bestaan en dat die versekerde gebeurtenis plaasgevind het, soos dood, ongeskiktheid of diagnose van ‘n gedekte kritieke siekte, sê die NFO.
Sodra dit vasgestel is, verskuif die las na die versekeraar. Indien die versekeraar die eis op grond van ‘n uitsluiting wil verwerp, moet dit bewys dat die uitsluiting duidelik van toepassing is. Dit vereis dikwels bewyse soos mediese rekords, toksikologie- of patologieverslae, ongeluksverslae of polisiebevindings. As die versekeraar nie kan bewys dat die uitsluiting van toepassing is op die oorwig van waarskynlikhede nie, moet die eis betaal word, lui dit.
Gabriels sê dat uitsluitings nie beteken dat versekering nie werk nie; hulle definieer wanneer dit sal. “Wanneer jy dekking uitneem, vra vrae oor uitsluitings wat jy nie verstaan nie. Hou afskrifte van alle openbaarmakings wat jy tydens die aansoek gemaak het.
“Lees die polisdokument sorgvuldig deur en maak seker jy verstaan die inhoud daarvan. Indien enigiets onduidelik is, kontak die versekeraar of adviseur vir verduideliking. Indien die polis nie die inligting wat tydens die aansoek verskaf is akkuraat weerspieël nie, versoek dat dit reggestel word.
“Versekering gaan oor gemoedsrus. Om uitsluitings te verstaan, help om te verseker dat gemoedsrus bly wanneer jy dit die nodigste het,” sê Gabriels.
PERSOONLIKE FINANSIES
